Приказ департамента здравоохранения Приморского края от 31.12.2013 N 1193-о "Об утверждении форм заявки наркотических средств и психотропных веществ"


ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 31 декабря 2013 г. № 1193-о

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВКИ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

В целях реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26 июля 2010 года № 558 "О порядке распределения, отпуска и реализации наркотических средств и психотропных веществ, а также отпуска и реализации их прекурсоров" и приведения форм заявок на получение наркотических средств и психотропных веществ в соответствие с перечнем наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681, приказываю:
1. Утвердить форму заявки на получение наркотических средств и психотропных веществ Списка II (приложение № 1).
2. Утвердить форму заявки на получение психотропных веществ Списка III (приложение № 2).
3. Считать утратившими силу:
- приложение № 1 к Правилам распределения, отпуска и реализации наркотических средств и психотропных веществ (далее - Правила), утвержденные приказом департамента здравоохранения от 24.04.2012 № 559-о "О порядке распределения, отпуска и реализации наркотических средств и психотропных веществ";
- приказ департамента здравоохранения от 01.07.2013 № 630-о "О внесении изменений в приказ ДЗ ПК от 24.04.2012 № 559-о "О порядке распределения, отпуска и реализации наркотических средств и психотропных веществ".
4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Елисееву Е.В.

И.о. директора департамента
В.О.ВАВИЛОВА





Приложение № 1
к приказу
ДЗПК
от 31.12.2013 № 1193-о

(форма)

Штамп ____________________________
медицинской организации (наименование уполномоченной
организации)
Заявка
на получение наркотических средств и психотропных веществ Списка II
на 20___ г.
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения структурного подразделения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия __________________________________________________________________
(номер, срок действия)

Наркотические средства и психотропные вещества
Единица измерения
Количество
наименование
форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке


1
2
3
4
Бупранал
раствор для инъекций 0,3 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Кетамин
раствор для в/в и в/м введения 50 мг/мл ампулы 2 мл
амп.

Кокаин
порошок
кг

Морфин
раствор для инъекций 10 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Налбуфин
раствор для в/в и в/м введения 10 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Налбуфин
раствор для инъекций 10 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Налбуфин
раствор для инъекций 20 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Омнопон
раствор для подкожного введения 1% ампулы 1 мл
амп.

Омнопон
раствор для подкожного введения 2% ампулы 1 мл
амп.

Промедол
раствор для инъекций 10 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Промедол
раствор для инъекций 20 мг/мл ампулы 1 мл
амп.

Промедол
раствор для инъекций 20 мг/мл шприц-тюбик 1 мл
шт.

Промедол
таблетки 0,025 № 10
уп.

Просидол
таблетки 0,02 № 10
уп.

Фентанил
раствор для в/в и в/м введения 50 мкг/мл ампулы 1 мл
амп.

Фентанил
раствор для в/в и в/м введения 50 мкг/мл ампулы 2 мл
амп.

МСТ-континус
таблетки пролонгированного действия 10 мг № 20
уп.

МСТ-континус
таблетки пролонгированного действия 30 мг № 20
уп.

МСТ-континус
таблетки пролонгированного действия 60 мг № 20
уп.

МСТ-континус
таблетки пролонгированного действия 100 мг № 20
уп.

Фентанил ТТС
пластырь 12,5 мкг/час № 5
уп.

Фентанил ТТС
пластырь 25 мкг/час № 5
уп.

Фентанил ТТС
пластырь 50 мкг/час № 5
уп.

Фентанил ТТС
пластырь 75 мкг/час № 5
уп.

Фентанил ТТС
пластырь 100 мкг/час № 5
уп.


Руководитель
юридического лица _____________________________________ ___________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
М.П.

Должностное лицо юридического лица,
ответственное за заполнение формы ___________ ___________________ _________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
________________ ________________________
(номер телефона) (дата)
--------------------------------
- к заявке прилагается обоснование расчетов потребности в наркотических средствах и психотропных веществах.





Приложение № 2
к приказу
ДЗПК
от 31.12.2013 № 1193-о

(форма)

Штамп ____________________________
медицинской организации (наименование уполномоченной
организации)
Заявка
на получение психотропных веществ Списка III
на 20___ г.
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения структурного подразделения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия __________________________________________________________________
(номер, срок действия)

Наркотические средства и психотропные вещества
Единица измерения
Количество
наименование
форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке


1
2
3
4
Алпразолам



Барбитал натрия



Бромазепам



Бротизолам



Буторфанол



Диазепам



Золпидем



Клоназепам



Лоразепам



Медазепам



Мезокарб



Мепробомат



Мидазолам



Натрия оксибат



Нитразепам



Оксазепам



Темазепам



Тетразепам



Тианептин



Фенобарбитал



Флунитразепам



Флуразепам



Хлордиазепоксид



Эстазолам



Диазепам + циклобарбитал




--------------------------------
- к заявке прилагается обоснование расчетов потребности в психотропных веществах.

Примечание: В графе 1 таблицы указаны вещества под МНН. В графе 2 таблицы указать необходимые лекарственные формы с дозировками. В случае наличия у одного МНН нескольких лекарственных форм или дозировок, необходимо ввести дополнительные строки.

Руководитель
юридического лица _____________________________________ ___________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
М.П.

Должностное лицо юридического лица,
ответственное за заполнение формы ___________ ___________________ _________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
________________ ________________________
(номер телефона) (дата)


------------------------------------------------------------------