ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ
№ 327-о

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ"
№ 139-П

ПРИКАЗ
от 4 апреля 2013 года

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВРЕМЕННОГО ПЕРЕЧНЯ ОСНОВАНИЙ
ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ), А ТАКЖЕ
УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФА, В ТОМ ЧИСЛЕ
ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА ДЛЯ
СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", письмом ФФОМС от 24.12.2012 № 9939/30-и "О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи", а также на основании типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающего ответственность медицинской организации в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ст. ст. 39, 41) приказываем:
1. Утвердить прилагаемый "Временный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи по ОМС (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)".
2. Настоящий приказ вступает в силу с 01.06.2013.
3. Контроль за выполнением данного приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Приморского края Т.А. Курченко и заместителя директора по медицинским вопросам ГУ ТФОМС ПК А.А. Арефину.

Директор департамента здравоохранения
Приморского края
О.Ю.БУБНОВ

Директор ГУ ТФОМС ПК
Т.А.БОКИЕВЕЦ





Приложение
к приказу
ДЗПК
от 04.04.2013 № 327-о
и ГУ ТФОМС ПК
от 04.04.2013 № 139-П

ВРЕМЕННЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ), А ТАКЖЕ УПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФА, В ТОМ ЧИСЛЕ ЗА НЕОКАЗАНИЕ,
НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА (ДЛЯ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)


№ Перечень дефектов, Размер снижения Размер штрафа
п/п нарушений оплаты

Раздел 1. НАРУШЕНИЯ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

1.1. Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:

1.1.1. от 50 до 100 процентов норматива, установленного
территориальной программой государственных гарантий

1.1.1.1. не повлекший за собой 5% стоимости за
причинение вреда здоровью, каждый случай
не создавший риска оказания
прогрессирования имеющегося медицинской
заболевания, не создавший помощи
риска возникновения нового
заболевания

1.1.1.2. не повлекший за собой 20% стоимости за
причинение вреда здоровью, каждый случай
либо создавший риск оказания
прогрессирования имеющегося медицинской
заболевания, либо создавший помощи
риск возникновения нового
заболевания <*>

1.1.2. более 100 процентов от норматива, установленного
территориальной программой государственных гарантий

1.1.2.1. не повлекший за собой 10% стоимости за
причинение вреда здоровью, каждый случай
не создавший риска оказания
прогрессирования медицинской
имеющегося заболевания, не помощи
создавший риска
возникновения нового
заболевания

1.1.2.2. повлекший за собой 50% стоимости за
причинение вреда здоровью, каждый случай
либо создавший риск оказания
прогрессирования медицинской
имеющегося заболевания, помощи
либо создавший риск
возникновения нового
заболевания <*>

1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой
медицинской помощи в соответствии с территориальной программой
ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных лиц или их
представителей), в том числе:

1.2.1. не повлекший за собой - 50% размера
причинение вреда здоровью, норматива
не создавший риска финансового
прогрессирования обеспечения
имеющегося заболевания, не территориальной
создавший риска программы ОМС в
возникновения нового расчете на одно
заболевания застрахованное
лицо в год

1.2.2. повлекший за собой - 100% размера
причинение вреда здоровью, норматива
либо создавший риск финансового
прогрессирования обеспечения
имеющегося заболевания, территориальной
либо создавший риск программы ОМС в
возникновения нового расчете на одно
заболевания застрахованное
лицо в год

1.2.3. приведший к летальному - 200% размера
исходу (за исключением норматива
случаев отказа финансового
застрахованного лица, обеспечения
оформленного в территориальной
установленном порядке) программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год

1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой
медицинской помощи при наступлении страхового случая за
пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором
выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме,
установленном базовой программой обязательного медицинского
страхования, в том числе:

1.3.1. не повлекший за собой - 50% размера
причинение вреда здоровью, норматива
не создавший риска финансового
прогрессирования обеспечения
имеющегося заболевания, не территориальной
создавший риска программы ОМС в
возникновения нового расчете на одно
заболевания застрахованное
лицо в год

1.3.2. повлекший за собой - 100% размера
причинение вреда здоровью, норматива
либо создавший риск финансового
прогрессирования обеспечения
имеющегося заболевания, территориальной
либо создавший риск программы ОМС в
возникновения нового расчете на одно
заболевания застрахованное
лицо в год

1.3.3. приведший к летальному - 200% размера
исходу (за исключением норматива
случаев отказа финансового
застрахованного лица, обеспечения
оформленного в территориальной
установленном порядке) программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год

1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую
медицинскую помощь:

1.4.1. предусмотренную 100% стоимости 100% возврата
территориальной программой за каждый случай средств,
обязательного медицинского оказания необоснованно
страхования медицинской затраченных
помощи застрахованным
лицом

1.4.2. при наступлении страхового 100% стоимости 100% возврата
случая за пределами за каждый случай средств,
территории субъекта оказания необоснованно
Российской Федерации, в медицинской затраченных
котором выдан полис помощи застрахованным
обязательного медицинского лицом
страхования, в объеме,
установленном базовой
программой ОМС

Раздел 2. ОТСУТСТВИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО НАСЕЛЕНИЯ

2.1. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети
Интернет следующей информации:

2.1.1. об условиях оказания - 25% размера
скорой медицинской помощи, норматива
установленных финансового
территориальной программой обеспечения
государственных гарантий территориальной
оказания гражданам программы ОМС в
Российской Федерации расчете на одно
бесплатной медицинской застрахованное
помощи, в том числе о лицо в год
сроках ожидания
медицинской помощи

2.1.2. о показателях доступности - 25% размера
и качества медицинской норматива
помощи финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год

Раздел 3. ДЕФЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ/НАРУШЕНИЯ
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. Доказанные в установленном порядке:

3.1.1. нарушение врачебной этики - 100% размера
и деонтологии работниками норматива
медицинской организации финансового
(устанавливаются по обеспечения
обращениям застрахованных территориальной
лиц) программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год

3.1.2. разглашение сведений, - 100% размера
составляющих врачебную норматива
тайну, в том числе после финансового
смерти человека, лицам, обеспечения
которым они стали известны территориальной
при обучении, исполнении программы ОМС в
трудовых, должностных, расчете на одно
служебных и иных застрахованное
обязанностей, лицо в год
установленное по обращению
застрахованного лица путем
проведения
административного
расследования
администрацией медицинской
организации или мер,
принятых компетентными
органами

3.1.3. несоблюдение врачебной - 100% размера
тайны, в том числе норматива
конфиденциальности финансового
персональных данных, обеспечения
используемых в медицинских территориальной
информационных системах, программы ОМС в
установленное расчете на одно
компетентными органами по застрахованное
обращению застрахованного лицо в год
лица

3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных
мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской
помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

3.2.1. не повлиявшее на состояние 10% стоимости за
здоровья застрахованного каждый случай
лица оказания
медицинской
помощи

3.2.2. приведших к ухудшению 20% стоимости за
состояния здоровья каждый случай
застрахованного лица, либо оказания
создавшее риск медицинской
прогрессирования помощи
имеющегося заболевания,
либо создавшее риск
возникновения нового
заболевания (за
исключением случаев отказа
застрахованного лица от
лечения, оформленного в
установленном порядке)

3.2.3. приведших к летальному 100% стоимости 200% размера
исходу (за исключением за каждый случай норматива
случаев отказа оказания финансового
застрахованного лица от медицинской обеспечения
лечения, оформленного в помощи территориальной
установленном порядке) программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год

3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки
зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи
мероприятий:

3.3.1. приведших к удорожанию 10% стоимости за
стоимости лечения при каждый случай
отсутствии отрицательных оказания
последствий для состояния медицинской
здоровья застрахованного помощи
лица

3.3.2. приведших к ухудшению 20% стоимости за
состояния здоровья каждый случай
застрахованного лица, либо оказания
создавшее риск медицинской
прогрессирования помощи
имеющегося заболевания,
либо создавшее риск
возникновения нового
заболевания (за
исключением случаев отказа
застрахованного лица от
лечения, оформленного в
установленном порядке)

3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение
проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического
эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев
отказа от лечения):

3.4.1. не повлиявшее на состояние 10% стоимости за
здоровья застрахованного каждый случай
лица оказания
медицинской
помощи

3.4.2. приведших к ухудшению 20% стоимости за
состояния здоровья каждый случай
застрахованного лица, либо оказания
создавшее риск медицинской
прогрессирования помощи
имеющегося заболевания,
либо создавшее риск
возникновения нового
заболевания (за
исключением случаев отказа
застрахованного лица от
лечения, оформленного в
установленном порядке)

3.4.3. приведших к летальному 100% стоимости
исходу (за исключением за каждый случай
случаев отказа оказания
застрахованного лица от медицинской
лечения, оформленного в помощи
установленном порядке)

3.5. Повторное обоснованное 20% стоимости за
обращение застрахованного каждый случай
лица за оказанием скорой первичного и
медицинской помощью по повторного
поводу того же заболевания оказания
в течение 24 часов медицинской
помощи

3.6. Действие или бездействие 100% стоимости
при оказании скорой за каждый случай
медицинской помощи, оказания
обусловившее развитие медицинской
нового заболевания помощи
застрахованного лица
(развитие ятрогенного
заболевания)

3.7. Необоснованное назначение 10% стоимости за
лекарственной терапии; каждый случай
одновременное назначение оказания
лекарственных средств - медицинской
синонимов, аналогов или помощи
антагонистов по
фармакологическому
действию и т.п., связанное
с риском для здоровья
пациента и/или приводящее
к удорожанию лечения

3.8. Наличие расхождений 10% стоимости за
диагноза основного каждый случай
заболевания (травмы) оказания
скорой медицинской помощи, медицинской
повлекшие проведению помощи
неправильных мероприятий
оказания медицинской
помощи на этапе
транспортировки и
клинического диагноза,
установленного в приемном
отделении медицинской
организации,
оказывающей скорую
медицинскую помощи на
госпитальном этапе

Раздел 4. ДЕФЕКТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

4.1. Непредставление 100% стоимости 50% размера
медицинской документации, за каждый случай норматива
подтверждающей факт оказания финансового
оказания застрахованному медицинской обеспечения
лицу скорой медицинской помощи территориальной
помощи без объективных программы ОМС в
причин расчете на одно
застрахованное
лицо в год

4.2. Дефекты оформления 15% стоимости за
медицинской документации, каждый случай
препятствующие проведению оказания
медико-экономической медицинской
экспертизы и/или помощи
экспертизы качества
медицинской помощи
(невозможность оценить
динамику состояния
здоровья застрахованного
лица, объем, характер и
условия предоставления
медицинской помощи)

4.3. Наличие признаков 100% стоимости 100% размера
фальсификации медицинской за каждый случай норматива
документации (дописки, оказания финансового
исправления, "вклейки", медицинской обеспечения
полное переоформление, с помощи территориальной
умышленным искажением программы ОМС в
сведений о проведенных расчете на одно
диагностических и/или застрахованное
лечебных мероприятиях, лицо в год
клинической картине
заболевания)

4.4. Несоответствие данных медицинской документации данным счета и
реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том
числе:

4.4.1. включение в счет и реестр 100% стоимости
счетов случаев, не за каждый случай
подтвержденных медицинской оказания
документацией; медицинской
помощи

4.4.2. несоответствие сроков 10% стоимости за
лечения, согласно каждый случай
медицинской документации, оказания
срокам, указанным в медицинской
реестре счета помощи

4.4.3. несоответствие диагноза, 5% стоимости за
согласно первичной каждый случай
медицинской документации, оказания
застрахованного лица медицинской
диагнозу, указанному в помощи
реестре счета

Раздел 5. НАРУШЕНИЯ В ОФОРМЛЕНИИ И ПРЕДЪЯВЛЕНИИ
НА ОПЛАТУ СЧЕТОВ И РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ

5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату
счетов и реестров счетов, в том числе:

5.1.1. наличие ошибок и/или 100% стоимости
недостоверной информации в за каждый случай
реквизитах счета оказания
медицинской
помощи

5.1.2. сумма счета не 100% стоимости
соответствует итоговой за каждый случай
сумме предоставленной оказания
медицинской помощи по медицинской
реестру счетов помощи

5.1.3. наличие незаполненных 100% стоимости
полей реестра счетов, за каждый случай
обязательных к заполнению оказания
медицинской
помощи

5.1.4. некорректное заполнение 100% стоимости
полей реестра счетов за каждый случай
оказания
медицинской
помощи

5.1.5. заявленная сумма по 100% стоимости
позиции реестра счетов не за каждый случай
корректна (содержит оказания
арифметическую ошибку) медицинской
помощи

5.1.6. дата оказания медицинской 100% стоимости
помощи в реестре счетов не за каждый случай
соответствует отчетному оказания
периоду/периоду оплаты медицинской
помощи

5.1.7. несоответствие кода услуги 100% стоимости
диагнозу, полу, возрасту, за каждый случай
профилю отделения оказания
медицинской
помощи

5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности
застрахованного лица к страховой медицинской организации:

5.2.1. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания за каждый случай
медицинской помощи лицу, оказания
застрахованному другой медицинской
страховой медицинской помощи
организацией

5.2.2. введение в реестр счетов 100% стоимости
недостоверных персональных за каждый случай
данных застрахованного оказания
лица, приводящее к медицинской
невозможности его полной помощи
идентификации (ошибки в
серии и номере полиса ОМС,
адресе и т.д.)

5.2.3. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания за каждый случай
медицинской помощи оказания
застрахованному лицу, медицинской
получившему полис ОМС на помощи
территории другого
субъекта РФ

5.2.4. включение в реестры счетов 100% стоимости
случаев оказания за каждый случай
медицинской помощи, оказания
предоставленной категориям медицинской
граждан, не подлежащим помощи
страхованию по ОМС на
территории РФ

5.3. Нарушения, связанные с 100% стоимости
необоснованным применением за каждый случай
тарифа на медицинскую оказания
помощь медицинской
помощи

5.4. Включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания за каждый случай
медицинской помощи оказания
специалистом, не имеющим медицинской
сертификата или помощи
свидетельства об
аккредитации по профилю
оказания медицинской
помощи

5.5. Нарушения, связанные с повторным или
необоснованным включением в реестр счетов
медицинской помощи:

5.5.1. позиция реестра счетов 100% стоимости
оплачена ранее (повторное за каждый случай
выставление счета на оказания
оплату случаев оказания медицинской
медицинской помощи, помощи
которые были оплачены
ранее)

5.5.2. дублирование случаев 100% стоимости
оказания медицинской каждого случая,
помощи в одном реестре предъявленного к
оплате повторно


--------------------------------
<*> - после разбора и доказанные нарушения в установленном порядке.


------------------------------------------------------------------