Приказ департамента здравоохранения Приморского края от 03.04.2013 N 313-о "О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования"
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 3 апреля 2013 г. № 313-о
О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ, ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ (ЭКО)
В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 года № 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), оказываемой в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи пациентам с изолированным трубно-перитонеальным фактором приказываю:
1. Утвердить порядок направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) (приложение № 1).
2. Считать состав Комиссии департамента здравоохранения Приморского края по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приложением № 2 приказа департамента здравоохранения Приморского края от 24.01.2012 № 39-о "О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы", правомочным для отбора пациентов с целью проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
3. Контроль, за выполнением данного приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Т.Л. Курченко.
Директор департамента
О.Ю.БУБНОВ
Приложение № 1
утвержден
приказом
ДЗПК
от 03.04.2013 № 313-о
ПОРЯДОК
НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ, ДЛЯ ОКАЗАНИЯ
ПЕРВИЧНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В
РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЭКО)
1. Настоящий Порядок определяет правила направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО при изолированном трубно-перитонеальном факторе (далее - ЭКО), в медицинские организации, выполняющие ЭКО и участвующие в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования.
2. Департамент здравоохранения Приморского края (далее - Департамент) осуществляет направление пациентов для проведения процедуры ЭКО, а также информирование о порядке и условиях использования вспомогательных репродуктивных технологий во взаимодействии с медицинскими организациями, выполняющими ЭКО.
3. Основанием для направления пациента в медицинскую организацию для выполнения ЭКО является решение Комиссии департамента здравоохранения Приморского края по отбору пациентов (далее - Комиссия ДЗПК).
4. Проведение отбора пациентов и направление их в Комиссию ДЗПК осуществляется врачебными комиссиями медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты, по рекомендации лечащего врача на основании выписки из медицинской документации пациента, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н и информационного письма департамента здравоохранения Приморского края от 21.03.2011 № 17/1306 "О Порядке направления граждан Приморского края для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (экстракорпоральное оплодотворение)".
5. Врачебная комиссия в течение трех рабочих дней со дня получения выписки из медицинской документации пациента рассматривает ее и принимает решение о направлении или об отказе в направлении документов пациента в Комиссию ДЗПК для решения вопроса о необходимости оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи (ЭКО). Решение Врачебной комиссии оформляется протоколом.
Критерием принятия Врачебной комиссией решения является наличие медицинских показаний для выполнения ЭКО при изолированном трубно-перитонеальном факторе в соответствии с информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2013 № 15-4/10/2-1326 "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО".
6. Врачебная комиссия в случае принятия решения о направлении документов пациента в Комиссию ДЗПК для решения вопроса о необходимости оказания ему ЭКО при изолированном трубно-перитонеальном факторе в течение трех рабочих дней формирует и направляет в Комиссию ДЗ ПК комплект документов, который должен содержать (далее - комплект документов):
1) выписку из протокола решения Врачебной комиссии;
2) письменное заявление пациента (приложение 1 к настоящему Порядку):
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) данные о месте жительства;
в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;
д) номер контактного телефона (при наличии);
е) электронный адрес (при наличии);
3) согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента) (приложение 2 к настоящему Порядку);
4) копии следующих документов:
а) паспорт гражданина Российской Федерации;
б) полис обязательного медицинского страхования пациента;
г) свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента;
е) выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента (в печатном виде, в 3-х экземплярах), содержащая сведения, указанные в абзаце первом пункта 5 настоящего Порядка (далее - выписка из медицинской документации пациента).
7. В случае принятия решения об отказе в направлении документов пациента в Комиссию ДЗПК Врачебная комиссия выдает пациенту выписку из медицинской документации пациента и выписку из протокола решения Врачебной комиссии с указанием причин отказа.
8. Пациент вправе самостоятельно представить комплект документов в Комиссию ДЗПК.
В данном случае выписка из протокола решения Врачебной комиссии и выписка из медицинской документации пациента выдается на руки пациенту.
9. Срок подготовки решения Комиссии ДЗПК о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО не должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления в Департамент комплекта документов, предусмотренного пунктом 7 настоящего Порядка.
10. Решение Комиссии ДЗПК оформляется протоколом (приложение 3 к настоящему Порядку), содержащим следующие основные сведения:
1) состав Комиссии ДЗПК;
2) паспортные данные пациента (Ф.И.О., дата рождения, данные о месте жительства);
3) диагноз заболевания (состояния);
4) заключение Комиссии ДЗПК, содержащее следующую информацию:
а) о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО, диагноз, код диагноза по МКБ-Х <*>, медицинской организации, в которую направляется пациент;
--------------------------------
<*> - международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).
б) об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО;
в) о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема обследования), диагноз, код диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования;
г) о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, диагноз, код диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент.
11. Протокол решения Комиссии ДЗПК хранится в Департаменте.
12. В случае принятия Комиссией ДЗПК решения, предусмотренного подпунктом "а" подпункта 4 пункта 10 настоящего Порядка, председатель Комиссии ДЗПК обеспечивает:
1) оформление на пациента направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в соответствии с информационно-методическим письмом МЗ РФ от 28.02.2013 № 15-4/10/2-1326 "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО".
13. Комиссия ДЗПК обеспечивает информирование пациентов о решении по телефону.
14. Врачебная комиссия ГАУЗ "ККЦСВМП" осуществляет ведение учета нуждающихся в проведении ЭКО пациентов, проживающих на территории Приморского края, с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
15. В случае принятия Комиссией ДЗПК решения, предусмотренного подпунктом "в" подпункта 4 пункта 10 настоящего Порядка, Департамент обеспечивает направление пациента на проведение лабораторных, инструментальных и других видов исследований в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
16. В случае принятия Комиссией ДЗПК решения, предусмотренного подпунктом "г" подпункта 4 пункта 10 настоящего Порядка, Департамент обеспечивает направление пациента для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Приложение 1
к настоящему Порядку
ОБРАЩЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата рождения (число, месяц, год)
1. Пол ________________________________________________________________
2. Проживающий по адресу (адрес фактического проживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
3. Данные документа, удостоверяющего личность и гражданство
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
5. Электронный адрес (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Данные страховой медицинской организации, серия и номер полиса
страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента
___________________________________________________________________________
7. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) __________________________________________________________________
Прошу рассмотреть на Комиссии ДЗПК вопрос о возможности проведения
процедуры ЭКО при изолированном трубно-перитонеальном факторе
Дата Подпись пациента __________________/______________________/
К обращению прилагаются:
- копия паспорта гражданина РФ (1 и 4 стр.);
- копия полиса обязательного медицинского страхования;
- копия свидетельства обязательного пенсионного страхования.
Приложение 2
к настоящему Порядку
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие департаменту здравоохранения Приморского края на обработку и
использование моих персональных данных с целью организации оказания
первичной специализированной медико-санитарной помощи (ЭКО) и подтверждаю,
что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие распространяется на следующую информацию:
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Данные документа, удостоверяющего личность _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
3. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
4. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
5. Данные страховой медицинской организации, серия и номер полиса
обязательного медицинского страхования гражданки
___________________________________________________________________________
6. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) __________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (подчеркнуть).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении согласна (нужное подчеркнуть). Срок
действия Заявления - один год с даты подписания.
Подпись пациента ___________/______________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы
гражданина (гражданки) ________________________________________________
зарегистрированы
(N) ___________________________________________________________________
Принял __________________________ ___________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гражданки _____________________________________________________________
№ Направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС ________
Принял __________________________ ___________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Приложение 3
к настоящему Порядку
ПРОТОКОЛ № _____
ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЭКО ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС
Комиссия рассмотрела медицинские документы: Дата ______________
Ф.И.О. (дата рождения)
Место жительства
Паспорт (серия, N,
кем, когда выдан)
Контактный телефон
СНИЛС (при наличии)
Страховой полис серия номер
(серия, N, страховая
компания)
Диагноз
(основной)
Приняла решение направить на ЭКО за счет средств ОМС, направить
(нужное подчеркнуть) на дообследование, отказать, направить на ЭКО в
рамках ВМП
Код по МКБ 10
Шифр пациентки
Направившее ЛПУ
ЛПУ по проведению ЭКО
за счет средств ОМС
Состав комиссии:
Председатель: Курченко Т.Л., заместитель директора департамента здравоохранения Приморского края.
Члены комиссии:
Ибрагимова Е.М. - начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям департамента здравоохранения Приморского края;
Несвяченая Л.А. - главный специалист-эксперт отдела организации медицинской помощи женщинам и детям департамента здравоохранения Приморского края, главный акушер-гинеколог;
Титов Д.В. - начальник отдела мониторинга и реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения департамента здравоохранения Приморского края;
Платонова С.В. - главный специалист отдела мониторинга и реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения департамента здравоохранения Приморского края.
------------------------------------------------------------------
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 3 апреля 2013 г. № 313-о
О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ, ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ (ЭКО)
В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 года № 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), оказываемой в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи пациентам с изолированным трубно-перитонеальным фактором приказываю:
1. Утвердить порядок направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) (приложение № 1).
2. Считать состав Комиссии департамента здравоохранения Приморского края по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приложением № 2 приказа департамента здравоохранения Приморского края от 24.01.2012 № 39-о "О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы", правомочным для отбора пациентов с целью проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
3. Контроль, за выполнением данного приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Т.Л. Курченко.
Директор департамента
О.Ю.БУБНОВ
Приложение № 1
утвержден
приказом
ДЗПК
от 03.04.2013 № 313-о
ПОРЯДОК
НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ, ДЛЯ ОКАЗАНИЯ
ПЕРВИЧНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В
РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЭКО)
1. Настоящий Порядок определяет правила направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, нуждающихся в проведении процедуры ЭКО при изолированном трубно-перитонеальном факторе (далее - ЭКО), в медицинские организации, выполняющие ЭКО и участвующие в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования.
2. Департамент здравоохранения Приморского края (далее - Департамент) осуществляет направление пациентов для проведения процедуры ЭКО, а также информирование о порядке и условиях использования вспомогательных репродуктивных технологий во взаимодействии с медицинскими организациями, выполняющими ЭКО.
3. Основанием для направления пациента в медицинскую организацию для выполнения ЭКО является решение Комиссии департамента здравоохранения Приморского края по отбору пациентов (далее - Комиссия ДЗПК).
4. Проведение отбора пациентов и направление их в Комиссию ДЗПК осуществляется врачебными комиссиями медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты, по рекомендации лечащего врача на основании выписки из медицинской документации пациента, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н и информационного письма департамента здравоохранения Приморского края от 21.03.2011 № 17/1306 "О Порядке направления граждан Приморского края для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (экстракорпоральное оплодотворение)".
5. Врачебная комиссия в течение трех рабочих дней со дня получения выписки из медицинской документации пациента рассматривает ее и принимает решение о направлении или об отказе в направлении документов пациента в Комиссию ДЗПК для решения вопроса о необходимости оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи (ЭКО). Решение Врачебной комиссии оформляется протоколом.
Критерием принятия Врачебной комиссией решения является наличие медицинских показаний для выполнения ЭКО при изолированном трубно-перитонеальном факторе в соответствии с информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2013 № 15-4/10/2-1326 "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО".
6. Врачебная комиссия в случае принятия решения о направлении документов пациента в Комиссию ДЗПК для решения вопроса о необходимости оказания ему ЭКО при изолированном трубно-перитонеальном факторе в течение трех рабочих дней формирует и направляет в Комиссию ДЗ ПК комплект документов, который должен содержать (далее - комплект документов):
1) выписку из протокола решения Врачебной комиссии;
2) письменное заявление пациента (приложение 1 к настоящему Порядку):
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) данные о месте жительства;
в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;
г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;
д) номер контактного телефона (при наличии);
е) электронный адрес (при наличии);
3) согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента) (приложение 2 к настоящему Порядку);
4) копии следующих документов:
а) паспорт гражданина Российской Федерации;
б) полис обязательного медицинского страхования пациента;
г) свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента;
е) выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента (в печатном виде, в 3-х экземплярах), содержащая сведения, указанные в абзаце первом пункта 5 настоящего Порядка (далее - выписка из медицинской документации пациента).
7. В случае принятия решения об отказе в направлении документов пациента в Комиссию ДЗПК Врачебная комиссия выдает пациенту выписку из медицинской документации пациента и выписку из протокола решения Врачебной комиссии с указанием причин отказа.
8. Пациент вправе самостоятельно представить комплект документов в Комиссию ДЗПК.
В данном случае выписка из протокола решения Врачебной комиссии и выписка из медицинской документации пациента выдается на руки пациенту.
9. Срок подготовки решения Комиссии ДЗПК о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО не должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления в Департамент комплекта документов, предусмотренного пунктом 7 настоящего Порядка.
10. Решение Комиссии ДЗПК оформляется протоколом (приложение 3 к настоящему Порядку), содержащим следующие основные сведения:
1) состав Комиссии ДЗПК;
2) паспортные данные пациента (Ф.И.О., дата рождения, данные о месте жительства);
3) диагноз заболевания (состояния);
4) заключение Комиссии ДЗПК, содержащее следующую информацию:
а) о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО, диагноз, код диагноза по МКБ-Х <*>, медицинской организации, в которую направляется пациент;
--------------------------------
<*> - международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).
б) об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для проведения процедуры ЭКО;
в) о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема обследования), диагноз, код диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования;
г) о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, диагноз, код диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент.
11. Протокол решения Комиссии ДЗПК хранится в Департаменте.
12. В случае принятия Комиссией ДЗПК решения, предусмотренного подпунктом "а" подпункта 4 пункта 10 настоящего Порядка, председатель Комиссии ДЗПК обеспечивает:
1) оформление на пациента направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС в соответствии с информационно-методическим письмом МЗ РФ от 28.02.2013 № 15-4/10/2-1326 "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО".
13. Комиссия ДЗПК обеспечивает информирование пациентов о решении по телефону.
14. Врачебная комиссия ГАУЗ "ККЦСВМП" осуществляет ведение учета нуждающихся в проведении ЭКО пациентов, проживающих на территории Приморского края, с соблюдением требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
15. В случае принятия Комиссией ДЗПК решения, предусмотренного подпунктом "в" подпункта 4 пункта 10 настоящего Порядка, Департамент обеспечивает направление пациента на проведение лабораторных, инструментальных и других видов исследований в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
16. В случае принятия Комиссией ДЗПК решения, предусмотренного подпунктом "г" подпункта 4 пункта 10 настоящего Порядка, Департамент обеспечивает направление пациента для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
Приложение 1
к настоящему Порядку
ОБРАЩЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата рождения (число, месяц, год)
1. Пол ________________________________________________________________
2. Проживающий по адресу (адрес фактического проживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
3. Данные документа, удостоверяющего личность и гражданство
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
5. Электронный адрес (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Данные страховой медицинской организации, серия и номер полиса
страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента
___________________________________________________________________________
7. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) __________________________________________________________________
Прошу рассмотреть на Комиссии ДЗПК вопрос о возможности проведения
процедуры ЭКО при изолированном трубно-перитонеальном факторе
Дата Подпись пациента __________________/______________________/
К обращению прилагаются:
- копия паспорта гражданина РФ (1 и 4 стр.);
- копия полиса обязательного медицинского страхования;
- копия свидетельства обязательного пенсионного страхования.
Приложение 2
к настоящему Порядку
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие департаменту здравоохранения Приморского края на обработку и
использование моих персональных данных с целью организации оказания
первичной специализированной медико-санитарной помощи (ЭКО) и подтверждаю,
что давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие распространяется на следующую информацию:
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Данные документа, удостоверяющего личность _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
3. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
4. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
5. Данные страховой медицинской организации, серия и номер полиса
обязательного медицинского страхования гражданки
___________________________________________________________________________
6. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) __________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (подчеркнуть).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении согласна (нужное подчеркнуть). Срок
действия Заявления - один год с даты подписания.
Подпись пациента ___________/______________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы
гражданина (гражданки) ________________________________________________
зарегистрированы
(N) ___________________________________________________________________
Принял __________________________ ___________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гражданки _____________________________________________________________
№ Направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС ________
Принял __________________________ ___________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Приложение 3
к настоящему Порядку
ПРОТОКОЛ № _____
ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЭКО ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС
Комиссия рассмотрела медицинские документы: Дата ______________
Ф.И.О. (дата рождения)
Место жительства
Паспорт (серия, N,
кем, когда выдан)
Контактный телефон
СНИЛС (при наличии)
Страховой полис серия номер
(серия, N, страховая
компания)
Диагноз
(основной)
Приняла решение направить на ЭКО за счет средств ОМС, направить
(нужное подчеркнуть) на дообследование, отказать, направить на ЭКО в
рамках ВМП
Код по МКБ 10
Шифр пациентки
Направившее ЛПУ
ЛПУ по проведению ЭКО
за счет средств ОМС
Состав комиссии:
Председатель: Курченко Т.Л., заместитель директора департамента здравоохранения Приморского края.
Члены комиссии:
Ибрагимова Е.М. - начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям департамента здравоохранения Приморского края;
Несвяченая Л.А. - главный специалист-эксперт отдела организации медицинской помощи женщинам и детям департамента здравоохранения Приморского края, главный акушер-гинеколог;
Титов Д.В. - начальник отдела мониторинга и реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения департамента здравоохранения Приморского края;
Платонова С.В. - главный специалист отдела мониторинга и реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения департамента здравоохранения Приморского края.
------------------------------------------------------------------