Приказ департамента здравоохранения Приморского края N 326-о, ТФОМС Приморского края N 138-П от 04.04.2013 "Об утверждении Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи по ОМС "
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ
№ 326-о
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ"
№ 138-П
ПРИКАЗ
от 4 апреля 2013 года
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ ОСНОВАНИЙ
ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", письмом ФФОМС от 24.12.2012 № 9939/30-и "О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи", а также на основании типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающего ответственность медицинской организации в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ст. ст. 39, 41) приказываем:
1. Утвердить прилагаемый "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи по ОМС (уменьшения оплаты медицинской помощи)".
2. Считать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Приморского края и государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" от 25.04.2011 № 203-о/155-П "Об утверждении Временного перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи по ОМС".
3. Настоящий приказ вступает в силу с момента его подписания.
4. Контроль за выполнением данного приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Приморского края Т.А. Курченко и заместителя директора по медицинским вопросам ГУ ТФОМС ПК А.А. Арефину.
Директор департамента здравоохранения
Приморского края
О.Ю.БУБНОВ
Директор ГУ ТФОМС ПК
Т.А.БОКИЕВЕЦ
Приложение
к приказу
ДЗПК
от 04.04.2013 № 326-о
и ГУ ТФОМС ПК
от 04.04.2013 № 138-П
ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОМС (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
№ Перечень дефектов, нарушений Размер снижения Размер штрафа
п/п оплаты
Раздел 1. НАРУШЕНИЯ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской
помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1. на выбор медицинской - 100% размера
организации из медицинских норматива
организаций, участвующих в финансового
реализации территориальной обеспечения
программ обязательного территориальной
медицинского страхования программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
1.1.2. на выбор врача путем подачи - 100% размера
заявления лично или через норматива
своего представителя на имя финансового
руководителя медицинской обеспечения
организации территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
1.1.3. нарушение условий оказания - 100% размера
медицинской помощи, в том норматива
числе сроков ожидания финансового
медицинской помощи, обеспечения
предоставляемой в плановом территориальной
порядке программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании
медицинской помощи в соответствии с территориальной программой
ОМС, в том числе:
1.2.1. не повлекший за собой - 100% размера
причинение вреда здоровью, норматива
не создавший риска финансового
прогрессирования имеющегося обеспечения
заболевания, не создавший территориальной
риска возникновения нового программы ОМС в
заболевания расчете на одно
застрахованное
лицо в год
1.2.2. повлекший за собой Возмещение 500% размера
причинение вреда здоровью, расходов на норматива
либо создавший риск лечение финансового
прогрессирования имеющегося застрахованного обеспечения
заболевания, либо создавший лица по поводу территориальной
риск возникновения нового прогрессирования программы ОМС в
заболевания имеющего расчете на одно
заболевания, его застрахованное
осложнения, лицо в год
возникновения
нового
заболевания
1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном
оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая
за пределами территории субъекта Российской Федерации, в
котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в
объеме, установленном базовой программой обязательного
медицинского страхования, в том числе:
1.3.1. не повлекший за собой - 100% размера
причинение вреда здоровью, норматива
не создавший риска финансового
прогрессирования имеющегося обеспечения
заболевания, не создавший территориальной
риска возникновения нового программы ОМС в
заболевания расчете на одно
застрахованное
лицо в год
1.3.2. повлекший за собой Возмещение 500% размера
причинение вреда здоровью, расходов на норматива
либо создавший риск лечение финансового
прогрессирования имеющегося застрахованного обеспечения
заболевания, либо создавший лица по поводу территориальной
риск возникновения нового прогрессирования программы ОМС в
заболевания имеющего расчете на одно
заболевания, его застрахованное
осложнения, лицо в год
возникновения
нового
заболевания
1.4. Взимание платы с 100% стоимости 100% возврата
застрахованных лиц (в рамках за каждый случай средств,
добровольного медицинского оказания необоснованно
страхования или в виде медицинской затраченных
оказания платных услуг) за помощи застрахованным
оказанную медицинскую лицом
помощь, предусмотренную
территориальной программой
обязательного медицинского
страхования
1.5. Приобретение пациентом 50% стоимости за 100% возврата
лекарственных средств и каждый случай средств,
изделий медицинского оказания необоснованно
назначения в период медицинской затраченных
пребывания в стационаре по помощи застрахованным
назначению врача, включенных лицом
в "Перечень жизненно
необходимых и важнейших
лекарственных средств",
"Формуляр лечения
стационарного больного",
согласованного и
утвержденного в
установленном порядке; на
основании стандартов
медицинской помощи
Раздел 2. ОТСУТСТВИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО НАСЕЛЕНИЯ
2.1. Отсутствие официального - 30% размера
сайта медицинской норматива
организации в сети Интернет финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети
Интернет следующей информации:
2.2.1. о режиме работы медицинской - 5% размера
организации норматива
финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.2.2. об условиях оказания - 5% размера
медицинской помощи, норматива
установленных финансового
территориальной программой обеспечения
государственных гарантий территориальной
оказания гражданам программы ОМС в
Российской Федерации расчете на одно
бесплатной медицинской застрахованное
помощи, в том числе о сроках лицо в год
ожидания медицинской помощи
2.2.3. о видах оказываемой - 5% размера
медицинской помощи норматива
финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.2.4. о показателях доступности и - 5% размера
качества медицинской помощи норматива
финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.2.5 о перечне жизненно - 5% размера
необходимых и важнейших норматива
лекарственных препаратов, финансового
применяемых при оказании обеспечения
стационарной медицинской территориальной
помощи, а также скорой и программы ОМС в
неотложной медицинской расчете на одно
помощи бесплатно застрахованное
лицо в год
2.2.6. о перечне лекарственных - 5% размера
препаратов, отпускаемых норматива
населению в соответствии с финансового
перечнем групп населения и обеспечения
категорий заболеваний, при территориальной
амбулаторном лечении которых программы ОМС в
лекарственные препараты и расчете на одно
изделия медицинского застрахованное
назначения отпускаются по лицо в год
рецептам врачей бесплатно, а
также в соответствии с
перечнем групп населения,
при амбулаторном лечении
которых лекарственные
препараты отпускаются по
рецептам врачей с
50-процентной скидкой со
свободных цен
2.3. Отсутствие - 5% размера
информационных стендов в норматива
медицинских организациях финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских
организациях следующей информации:
2.4.1. о режиме работы медицинской - 5% размера
организации норматива
финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.4.2. об условиях оказания - 5% размера
медицинской помощи, норматива
установленных финансового
территориальной программой обеспечения
государственных гарантий территориальной
оказания гражданам программы ОМС в
Российской Федерации расчете на одно
бесплатной медицинской застрахованное
помощи, в том числе о сроках лицо в год
ожидания медицинской помощи
2.4.3. о видах оказываемой - 5% размера
медицинской помощи в данной норматива
медицинской организации финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.4.4. о показателях доступности и - 5% размера
качества медицинской помощи норматива
финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.4.5. о перечне жизненно - 5% размера
необходимых и важнейших норматива
лекарственных препаратов, финансового
применяемых при оказании обеспечения
стационарной медицинской территориальной
помощи, а также скорой и программы ОМС в
неотложной медицинской расчете на одно
помощи бесплатно застрахованное
лицо в год
2.4.6. о перечне лекарственных - 5% размера
препаратов, отпускаемых норматива
населению в соответствии с финансового
перечнем групп населения и обеспечения
категорий заболеваний, при территориальной
амбулаторном лечении которых программы ОМС в
лекарственные препараты и расчете на одно
изделия медицинского застрахованное
назначения отпускаются по лицо в год
рецептам врачей бесплатно, а
также в соответствии с
перечнем групп населения,
при амбулаторном лечении
которых лекарственные
препараты отпускаются по
рецептам врачей с
50-процентной скидкой со
свободных цен
Раздел 3. ДЕФЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ/НАРУШЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
3.1. Доказанные в установленном - 100% размера
порядке случаи нарушения норматива
врачебной этики и финансового
деонтологии работниками обеспечения
медицинской организации территориальной
(устанавливаются по программы ОМС в
обращениям застрахованных расчете на одно
лиц) застрахованное
лицо в год
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с
порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами
медицинской помощи:
3.2.1. не повлиявшее на состояние 10% стоимости за
здоровья застрахованного каждый случай
лица оказания
медицинской
помощи
3.2.2. приведших к удлинению сроков 30% стоимости за
лечения сверх установленных каждый случай
(за исключением случаев оказания
отказа застрахованного лица медицинской
от медицинского помощи
вмешательства и (или)
отсутствия письменного
согласия на лечение, в
установленных
законодательством Российской
Федерации случаях)
3.2.3. приведших к ухудшению 50% стоимости за
состояния здоровья каждый случай
застрахованного лица, либо оказания
создавшее риск медицинской
прогрессирования имеющегося помощи и в
заболевания, либо создавшее случае ухудшения
риск возникновения нового состояния
заболевания (за исключением здоровья
случаев отказа застрахованного
застрахованного лица от лица возмещение
лечения, оформленного в расходов на
установленном порядке) лечение
застрахованного
лица по поводу
прогрессирования
имеющего
заболевания, его
осложнения,
возникновения
нового
заболевания
3.2.4. приведших к инвалидизации 100% стоимости 200% размера
(за исключением случаев за каждый случай норматива
отказа застрахованного лица оказания финансового
от лечения, оформленного в медицинской обеспечения
установленном порядке) помощи и в территориальной
случае ухудшения программы ОМС в
состояния расчете на одно
здоровья застрахованное
застрахованного лицо в год
лица возмещение
расходов на
лечение
застрахованного
лица по поводу
прогрессирования
имеющего
заболевания, его
осложнения,
возникновения
нового
заболевания
3.2.5. приведших к летальному 100% стоимости 500% размера
исходу (за исключением за каждый случай норматива
случаев отказа оказания финансового
застрахованного лица от медицинской обеспечения
лечения, оформленного в помощи территориальной
установленном порядке) программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки
зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи
мероприятий:
3.3.1. приведших к удлинению сроков 20% стоимости за
лечения, удорожанию каждый случай
стоимости лечения при оказания
отсутствии отрицательных медицинской
последствий для состояния помощи
здоровья застрахованного
лица
3.3.2. приведших к ухудшению 50% стоимости за
состояния здоровья каждый случай
застрахованного лица, либо оказания
создавшее риск медицинской
прогрессирования имеющегося помощи и в
заболевания, либо создавшее случае ухудшения
риск возникновения нового состояния
заболевания (за исключением здоровья
случаев отказа застрахованного
застрахованного лица от лица возмещение
лечения, оформленного в расходов на
установленном порядке) лечение
застрахованного
лица по поводу
прогрессирования
имеющего
заболевания, его
осложнения,
возникновения
нового
заболевания
3.4 Преждевременное с 50% стоимости за
клинической точки зрения каждый случай
прекращение проведения оказания
лечебных мероприятий при медицинской
отсутствии клинического помощи
эффекта (кроме оформленных в
установленном порядке
случаев отказа от лечения)
3.5. Повторное обоснованное 20% стоимости за
обращение каждый случай
застрахованного лица за первичного и
медицинской помощью по повторного
поводу того же заболевания в оказания
течение 30 дней со дня медицинской
завершения амбулаторного помощи
лечения и 90 дней со дня
завершения лечения в
стационаре, вследствие
отсутствия
положительной динамики в
состоянии здоровья,
подтвержденное проведенной
целевой или плановой
экспертизой (за исключением
случаев этапного лечения)
3.6. Нарушение по вине 30% стоимости за
медицинской организации каждый случай
преемственности в лечении (в оказания
том числе несвоевременный медицинской
перевод пациента в помощи и в
медицинскую организацию случае ухудшения
более высокого уровня), состояния
приведшее к удлинению сроков здоровья
лечения и (или) ухудшению застрахованного
состояния здоровья лица возмещение
застрахованного лица (при расходов на
условии, что ЛПУ более лечение
высокого уровня в переводе застрахованного
не отказало и при наличии лица по поводу
разработанного порядка прогрессирования
перевода) имеющего
заболевания, его
осложнения,
возникновения
нового
заболевания
3.7. Госпитализация 50% стоимости за
застрахованного лица без каждый случай
медицинских показаний оказания
(необоснованная медицинской
госпитализация), медицинская помощи
помощь которому могла быть
предоставлена в
установленном объеме в
амбулаторно-поликлинических
условиях, в условиях
дневного стационара
3.8. Госпитализация 30% стоимости за
застрахованного лица, каждый случай
медицинская помощь которому оказания
должна быть оказана в медицинской
стационаре другого профиля помощи
(непрофильная
госпитализация), кроме
случаев госпитализации по
неотложным показаниям
3.9. Необоснованное удлинение 30% стоимости за
сроков лечения по вине каждый случай
медицинской организации, а оказания
также увеличение количества медицинской
медицинских услуг, помощи
посещений, койко-дней, не
связанное с проведением
диагностических, лечебных
мероприятий, оперативных
вмешательств в рамках
стандартов медицинской
помощи
3.10. Повторное посещение врача 100% стоимости
одной и той же специальности каждого случая,
в один день при оказании предъявленного к
амбулаторной медицинской оплате повторно
помощи, за исключением
повторного посещения для
определения показаний к
госпитализации, операции,
консультациям в других
медицинских организациях
3.11. Действие или бездействие 100% стоимости
медицинского персонала, за каждый случай
обусловившее развитие нового оказания
заболевания застрахованного медицинской
лица (развитие ятрогенного помощи
заболевания)
3.12. Необоснованное назначение 25% стоимости за
лекарственной терапии; каждый случай
одновременное назначение оказания
лекарственных средств - медицинской
синонимов, аналогов или помощи
антагонистов по
фармакологическому действию
и т.п., связанное с риском
для здоровья пациента и/или
приводящее к удорожанию
лечения
3.13. Невыполнение по вине - 50% размера
медицинской организации норматива
обязательного финансового
патологоанатомического обеспечения
вскрытия в соответствии с территориальной
действующим программы ОМС в
законодательством расчете на одно
застрахованное
лицо в год
3.14. Наличие расхождений 100% стоимости 100% размера
клинического и за каждый случай норматива
патологоанатомического оказания финансового
диагнозов 2-3 категории (при медицинской обеспечения
условии, что диагноз мог помощи территориальной
быть поставлен при жизни, программы ОМС в
т.е. позволяло состояние расчете на одно
пациента, было время. За застрахованное
исключением случаев высокой лицо в год
сложности курации,
особенностей течения
заболевания)
Раздел 4. ДЕФЕКТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
4.1. Непредставление первичной 100% стоимости 50% размера
медицинской документации, за каждый случай норматива
подтверждающей факт оказания оказания финансового
застрахованному лицу медицинской обеспечения
медицинской помощи в помощи территориальной
медицинской организации без программы ОМС в
объективных причин расчете на одно
застрахованное
лицо в год
4.2. Дефекты оформления первичной 15% полной
медицинской документации, стоимости случая
препятствующие проведению при оказании
экспертизы качества медицинской
медицинской помощи помощи в
(невозможность оценить поликлинике или
динамику состояния здоровья в ДС;
застрахованного лица, объем, 10% полной
характер и условия стоимости
предоставления медицинской экспертируемого
помощи) случая при
оказании
медицинской
помощи в
круглосуточном
стационаре
4.3. Отсутствие в первичной 25% стоимости за
документации: каждый случай
информированного оказания
добровольного согласия медицинской
застрахованного лица на помощи
медицинское вмешательство
или отказа застрахованного
лица от медицинского
вмешательства и (или)
письменного согласия на
лечение, в установленных
законодательством Российской
Федерации случаях
4.4. Наличие признаков 100% стоимости 100% размера
фальсификации медицинской за каждый случай норматива
документации (дописки, оказания финансового
исправления, "вклейки", медицинской обеспечения
полное переоформление помощи территориальной
истории болезни, с программы ОМС в
умышленным искажением расчете на одно
сведений о проведенных застрахованное
диагностических и лечебных лицо в год
мероприятиях, клинической
картине заболевания)
4.5. Дата оказания медицинской 100% стоимости
помощи, зарегистрированная в за каждый случай
первичной медицинской оказания
документации и реестре медицинской
счетов, не соответствует помощи
табелю учета рабочего
времени врача (оказание
медицинской помощи в период
отпуска, учебы,
командировок, выходных дней
и т.п.)
4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации
данным реестра счетов, в том числе:
4.6.1. включение в счет на оплату 100% стоимости
медицинской помощи и реестр за каждое не
счетов посещений, не подтвержденное
подтвержденных первичной амбулаторно-
медицинской документацией поликлиническое
посещение
4.6.2. включение в счет на оплату 30% стоимости за
медицинской помощи и реестр каждый случай
счетов комплексной оказания
медицинской услуги (КМУ) по медицинской
стоимости тарифа, не помощи
подтвержденных первичной
медицинской документацией
(для стационаров)
4.6.3. несоответствие сроков 50% стоимости за
лечения, согласно первичной каждый случай
медицинской документации, оказания
застрахованного лица срокам, медицинской
указанным в реестре счета помощи
Раздел 5. НАРУШЕНИЯ В ОФОРМЛЕНИИ И ПРЕДЪЯВЛЕНИИ
НА ОПЛАТУ СЧЕТОВ И РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату
счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1. наличие ошибок и/или 100% стоимости
недостоверной информации в за каждый случай
реквизитах счета оказания
медицинской
помощи
5.1.2. сумма счета не соответствует 100% стоимости
итоговой сумме за каждый случай
предоставленной медицинской оказания
помощи по реестру счетов медицинской
помощи
5.1.3. наличие незаполненных полей 100% стоимости
реестра счетов, обязательных за каждый случай
к заполнению оказания
медицинской
помощи
5.1.4. некорректное заполнение 100% стоимости
полей реестра счетов за каждый случай
оказания
медицинской
помощи
5.1.5. заявленная сумма по позиции 100% стоимости
реестра счетов не корректна за каждый случай
(содержит арифметическую оказания
ошибку) медицинской
помощи
5.1.6. дата оказания медицинской 100% стоимости
помощи в реестре счетов не за каждый случай
соответствует отчетному оказания
периоду/периоду оплаты медицинской
помощи
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности
застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи лицу, застрахованному оказания
другой страховой медицинской медицинской
организацией помощи
5.2.2. нарушения, связанные с 100% стоимости
включением в реестр за каждый случай
медицинской помощи, не оказания
входящей в территориальную медицинской
программу ОМС помощи
5.2.3. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи застрахованному лицу, оказания
получившему полис ОМС на медицинской
территории другого субъекта помощи
РФ
5.2.4. наличие в реестре счета 100% стоимости
неактуальных данных о за каждый случай
застрахованных лицах оказания
медицинской
помощи
5.2.5. включение в реестры счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи, предоставленной оказания
категориям граждан, не медицинской
подлежащим страхованию по помощи
ОМС на территории РФ
5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи,
не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1. включение в реестр счетов 100% стоимости
видов медицинской помощи, не за каждый случай
входящих в Территориальную оказания
программу ОМС медицинской
помощи
5.3.2. предъявление к оплате 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи сверх распределенного оказания
объема предоставления медицинской
медицинской помощи, помощи
установленного решением
комиссии по разработке
территориальной программы
5.3.3. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи, подлежащих оплате из оказания
других источников медицинской
финансирования (тяжелые помощи
несчастные случаи на
производстве, оплачиваемые
Фондом социального
страхования)
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на
медицинскую помощь:
5.4.1. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи по тарифам на оплату оказания
медицинской помощи, медицинской
отсутствующим в тарифном помощи
соглашении
5.4.2. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи по тарифам на оплату оказания
медицинской помощи, не медицинской
соответствующим утвержденным помощи
в тарифном соглашении
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов
нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи по видам медицинской оказания
деятельности, отсутствующим медицинской
в действующей лицензии помощи
медицинской организации
5.5.2. предоставление реестров 100% стоимости
счетов в случае прекращения за каждый случай
в установленном порядке оказания
действия лицензии медицинской
медицинской организации помощи
5.5.3. предоставление на оплату 100% стоимости
реестров счетов, в случае за каждый случай
нарушения оказания
лицензионных условий и медицинской
требований при оказании помощи
медицинской помощи: данные
лицензии не соответствуют
фактическим адресам
осуществления медицинской
организацией лицензируемого
вида деятельности и др. (по
факту выявления, а также на
основании информации
лицензирующих органов)
5.6. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи специалистом, не оказания
имеющим сертификата или медицинской
свидетельства об помощи
аккредитации по профилю
оказания медицинской помощи
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением
в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1. позиция реестра счетов 100% стоимости
оплачена ранее (повторное за каждый случай
выставление счета не оплату оказания
случаев оказание медицинской медицинской
помощи которые были оплачены помощи
ранее)
5.7.2. дублирование случаев 100% стоимости
оказания медицинской помощи каждого случая,
в одном реестре предъявленного к
оплате повторно
5.7.3. стоимость отдельной услуги, 100% стоимости
включенной в счет, учтена в за каждый случай
тарифе на оплату медицинской оказания
помощи другой услуги, также медицинской
предъявленной к оплате помощи,
медицинской организацией включенных в
реестр счетов
необоснованно
5.7.4. стоимость услуги включена в 100% стоимости
норматив финансового за каждый случай
обеспечения оплаты оказания
амбулаторной медицинской медицинской
помощи на прикрепленное помощи
население, застрахованное в
системе ОМС
5.7.5. включения в реестр счетов 100% стоимости
медицинской помощи: за каждый случай
- амбулаторных посещений в оказания
период пребывания медицинской
застрахованного лица в помощи,
круглосуточном стационаре включенных в
(кроме дня поступления и реестр счетов
выписки из стационара, а необоснованно
также консультаций в других
медицинских организациях в
рамках стандартов
медицинской помощи);
- пациенто-дней пребывания
застрахованного лица в
дневном стационаре в период
пребывания пациента в
круглосуточном стационаре
(кроме дня поступления и
выписки из стационара, а
также консультаций в других
медицинских организациях)
5.7.6. включение в реестр счетов 100% стоимости
нескольких случаев оказания за каждый случай
стационарной медицинской оказания
помощи застрахованному лицу медицинской
в один период оплаты с помощи,
пересечением или совпадением включенных в
сроков лечения реестр счетов
необоснованно
------------------------------------------------------------------
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ
№ 326-о
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ"
№ 138-П
ПРИКАЗ
от 4 апреля 2013 года
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ ОСНОВАНИЙ
ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", письмом ФФОМС от 24.12.2012 № 9939/30-и "О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи", а также на основании типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающего ответственность медицинской организации в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ст. ст. 39, 41) приказываем:
1. Утвердить прилагаемый "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи по ОМС (уменьшения оплаты медицинской помощи)".
2. Считать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Приморского края и государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" от 25.04.2011 № 203-о/155-П "Об утверждении Временного перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи по ОМС".
3. Настоящий приказ вступает в силу с момента его подписания.
4. Контроль за выполнением данного приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Приморского края Т.А. Курченко и заместителя директора по медицинским вопросам ГУ ТФОМС ПК А.А. Арефину.
Директор департамента здравоохранения
Приморского края
О.Ю.БУБНОВ
Директор ГУ ТФОМС ПК
Т.А.БОКИЕВЕЦ
Приложение
к приказу
ДЗПК
от 04.04.2013 № 326-о
и ГУ ТФОМС ПК
от 04.04.2013 № 138-П
ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОМС (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
№ Перечень дефектов, нарушений Размер снижения Размер штрафа
п/п оплаты
Раздел 1. НАРУШЕНИЯ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской
помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1. на выбор медицинской - 100% размера
организации из медицинских норматива
организаций, участвующих в финансового
реализации территориальной обеспечения
программ обязательного территориальной
медицинского страхования программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
1.1.2. на выбор врача путем подачи - 100% размера
заявления лично или через норматива
своего представителя на имя финансового
руководителя медицинской обеспечения
организации территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
1.1.3. нарушение условий оказания - 100% размера
медицинской помощи, в том норматива
числе сроков ожидания финансового
медицинской помощи, обеспечения
предоставляемой в плановом территориальной
порядке программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании
медицинской помощи в соответствии с территориальной программой
ОМС, в том числе:
1.2.1. не повлекший за собой - 100% размера
причинение вреда здоровью, норматива
не создавший риска финансового
прогрессирования имеющегося обеспечения
заболевания, не создавший территориальной
риска возникновения нового программы ОМС в
заболевания расчете на одно
застрахованное
лицо в год
1.2.2. повлекший за собой Возмещение 500% размера
причинение вреда здоровью, расходов на норматива
либо создавший риск лечение финансового
прогрессирования имеющегося застрахованного обеспечения
заболевания, либо создавший лица по поводу территориальной
риск возникновения нового прогрессирования программы ОМС в
заболевания имеющего расчете на одно
заболевания, его застрахованное
осложнения, лицо в год
возникновения
нового
заболевания
1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном
оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая
за пределами территории субъекта Российской Федерации, в
котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в
объеме, установленном базовой программой обязательного
медицинского страхования, в том числе:
1.3.1. не повлекший за собой - 100% размера
причинение вреда здоровью, норматива
не создавший риска финансового
прогрессирования имеющегося обеспечения
заболевания, не создавший территориальной
риска возникновения нового программы ОМС в
заболевания расчете на одно
застрахованное
лицо в год
1.3.2. повлекший за собой Возмещение 500% размера
причинение вреда здоровью, расходов на норматива
либо создавший риск лечение финансового
прогрессирования имеющегося застрахованного обеспечения
заболевания, либо создавший лица по поводу территориальной
риск возникновения нового прогрессирования программы ОМС в
заболевания имеющего расчете на одно
заболевания, его застрахованное
осложнения, лицо в год
возникновения
нового
заболевания
1.4. Взимание платы с 100% стоимости 100% возврата
застрахованных лиц (в рамках за каждый случай средств,
добровольного медицинского оказания необоснованно
страхования или в виде медицинской затраченных
оказания платных услуг) за помощи застрахованным
оказанную медицинскую лицом
помощь, предусмотренную
территориальной программой
обязательного медицинского
страхования
1.5. Приобретение пациентом 50% стоимости за 100% возврата
лекарственных средств и каждый случай средств,
изделий медицинского оказания необоснованно
назначения в период медицинской затраченных
пребывания в стационаре по помощи застрахованным
назначению врача, включенных лицом
в "Перечень жизненно
необходимых и важнейших
лекарственных средств",
"Формуляр лечения
стационарного больного",
согласованного и
утвержденного в
установленном порядке; на
основании стандартов
медицинской помощи
Раздел 2. ОТСУТСТВИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО НАСЕЛЕНИЯ
2.1. Отсутствие официального - 30% размера
сайта медицинской норматива
организации в сети Интернет финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети
Интернет следующей информации:
2.2.1. о режиме работы медицинской - 5% размера
организации норматива
финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.2.2. об условиях оказания - 5% размера
медицинской помощи, норматива
установленных финансового
территориальной программой обеспечения
государственных гарантий территориальной
оказания гражданам программы ОМС в
Российской Федерации расчете на одно
бесплатной медицинской застрахованное
помощи, в том числе о сроках лицо в год
ожидания медицинской помощи
2.2.3. о видах оказываемой - 5% размера
медицинской помощи норматива
финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.2.4. о показателях доступности и - 5% размера
качества медицинской помощи норматива
финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.2.5 о перечне жизненно - 5% размера
необходимых и важнейших норматива
лекарственных препаратов, финансового
применяемых при оказании обеспечения
стационарной медицинской территориальной
помощи, а также скорой и программы ОМС в
неотложной медицинской расчете на одно
помощи бесплатно застрахованное
лицо в год
2.2.6. о перечне лекарственных - 5% размера
препаратов, отпускаемых норматива
населению в соответствии с финансового
перечнем групп населения и обеспечения
категорий заболеваний, при территориальной
амбулаторном лечении которых программы ОМС в
лекарственные препараты и расчете на одно
изделия медицинского застрахованное
назначения отпускаются по лицо в год
рецептам врачей бесплатно, а
также в соответствии с
перечнем групп населения,
при амбулаторном лечении
которых лекарственные
препараты отпускаются по
рецептам врачей с
50-процентной скидкой со
свободных цен
2.3. Отсутствие - 5% размера
информационных стендов в норматива
медицинских организациях финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских
организациях следующей информации:
2.4.1. о режиме работы медицинской - 5% размера
организации норматива
финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.4.2. об условиях оказания - 5% размера
медицинской помощи, норматива
установленных финансового
территориальной программой обеспечения
государственных гарантий территориальной
оказания гражданам программы ОМС в
Российской Федерации расчете на одно
бесплатной медицинской застрахованное
помощи, в том числе о сроках лицо в год
ожидания медицинской помощи
2.4.3. о видах оказываемой - 5% размера
медицинской помощи в данной норматива
медицинской организации финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.4.4. о показателях доступности и - 5% размера
качества медицинской помощи норматива
финансового
обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
2.4.5. о перечне жизненно - 5% размера
необходимых и важнейших норматива
лекарственных препаратов, финансового
применяемых при оказании обеспечения
стационарной медицинской территориальной
помощи, а также скорой и программы ОМС в
неотложной медицинской расчете на одно
помощи бесплатно застрахованное
лицо в год
2.4.6. о перечне лекарственных - 5% размера
препаратов, отпускаемых норматива
населению в соответствии с финансового
перечнем групп населения и обеспечения
категорий заболеваний, при территориальной
амбулаторном лечении которых программы ОМС в
лекарственные препараты и расчете на одно
изделия медицинского застрахованное
назначения отпускаются по лицо в год
рецептам врачей бесплатно, а
также в соответствии с
перечнем групп населения,
при амбулаторном лечении
которых лекарственные
препараты отпускаются по
рецептам врачей с
50-процентной скидкой со
свободных цен
Раздел 3. ДЕФЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ/НАРУШЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
3.1. Доказанные в установленном - 100% размера
порядке случаи нарушения норматива
врачебной этики и финансового
деонтологии работниками обеспечения
медицинской организации территориальной
(устанавливаются по программы ОМС в
обращениям застрахованных расчете на одно
лиц) застрахованное
лицо в год
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с
порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами
медицинской помощи:
3.2.1. не повлиявшее на состояние 10% стоимости за
здоровья застрахованного каждый случай
лица оказания
медицинской
помощи
3.2.2. приведших к удлинению сроков 30% стоимости за
лечения сверх установленных каждый случай
(за исключением случаев оказания
отказа застрахованного лица медицинской
от медицинского помощи
вмешательства и (или)
отсутствия письменного
согласия на лечение, в
установленных
законодательством Российской
Федерации случаях)
3.2.3. приведших к ухудшению 50% стоимости за
состояния здоровья каждый случай
застрахованного лица, либо оказания
создавшее риск медицинской
прогрессирования имеющегося помощи и в
заболевания, либо создавшее случае ухудшения
риск возникновения нового состояния
заболевания (за исключением здоровья
случаев отказа застрахованного
застрахованного лица от лица возмещение
лечения, оформленного в расходов на
установленном порядке) лечение
застрахованного
лица по поводу
прогрессирования
имеющего
заболевания, его
осложнения,
возникновения
нового
заболевания
3.2.4. приведших к инвалидизации 100% стоимости 200% размера
(за исключением случаев за каждый случай норматива
отказа застрахованного лица оказания финансового
от лечения, оформленного в медицинской обеспечения
установленном порядке) помощи и в территориальной
случае ухудшения программы ОМС в
состояния расчете на одно
здоровья застрахованное
застрахованного лицо в год
лица возмещение
расходов на
лечение
застрахованного
лица по поводу
прогрессирования
имеющего
заболевания, его
осложнения,
возникновения
нового
заболевания
3.2.5. приведших к летальному 100% стоимости 500% размера
исходу (за исключением за каждый случай норматива
случаев отказа оказания финансового
застрахованного лица от медицинской обеспечения
лечения, оформленного в помощи территориальной
установленном порядке) программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное
лицо в год
3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки
зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи
мероприятий:
3.3.1. приведших к удлинению сроков 20% стоимости за
лечения, удорожанию каждый случай
стоимости лечения при оказания
отсутствии отрицательных медицинской
последствий для состояния помощи
здоровья застрахованного
лица
3.3.2. приведших к ухудшению 50% стоимости за
состояния здоровья каждый случай
застрахованного лица, либо оказания
создавшее риск медицинской
прогрессирования имеющегося помощи и в
заболевания, либо создавшее случае ухудшения
риск возникновения нового состояния
заболевания (за исключением здоровья
случаев отказа застрахованного
застрахованного лица от лица возмещение
лечения, оформленного в расходов на
установленном порядке) лечение
застрахованного
лица по поводу
прогрессирования
имеющего
заболевания, его
осложнения,
возникновения
нового
заболевания
3.4 Преждевременное с 50% стоимости за
клинической точки зрения каждый случай
прекращение проведения оказания
лечебных мероприятий при медицинской
отсутствии клинического помощи
эффекта (кроме оформленных в
установленном порядке
случаев отказа от лечения)
3.5. Повторное обоснованное 20% стоимости за
обращение каждый случай
застрахованного лица за первичного и
медицинской помощью по повторного
поводу того же заболевания в оказания
течение 30 дней со дня медицинской
завершения амбулаторного помощи
лечения и 90 дней со дня
завершения лечения в
стационаре, вследствие
отсутствия
положительной динамики в
состоянии здоровья,
подтвержденное проведенной
целевой или плановой
экспертизой (за исключением
случаев этапного лечения)
3.6. Нарушение по вине 30% стоимости за
медицинской организации каждый случай
преемственности в лечении (в оказания
том числе несвоевременный медицинской
перевод пациента в помощи и в
медицинскую организацию случае ухудшения
более высокого уровня), состояния
приведшее к удлинению сроков здоровья
лечения и (или) ухудшению застрахованного
состояния здоровья лица возмещение
застрахованного лица (при расходов на
условии, что ЛПУ более лечение
высокого уровня в переводе застрахованного
не отказало и при наличии лица по поводу
разработанного порядка прогрессирования
перевода) имеющего
заболевания, его
осложнения,
возникновения
нового
заболевания
3.7. Госпитализация 50% стоимости за
застрахованного лица без каждый случай
медицинских показаний оказания
(необоснованная медицинской
госпитализация), медицинская помощи
помощь которому могла быть
предоставлена в
установленном объеме в
амбулаторно-поликлинических
условиях, в условиях
дневного стационара
3.8. Госпитализация 30% стоимости за
застрахованного лица, каждый случай
медицинская помощь которому оказания
должна быть оказана в медицинской
стационаре другого профиля помощи
(непрофильная
госпитализация), кроме
случаев госпитализации по
неотложным показаниям
3.9. Необоснованное удлинение 30% стоимости за
сроков лечения по вине каждый случай
медицинской организации, а оказания
также увеличение количества медицинской
медицинских услуг, помощи
посещений, койко-дней, не
связанное с проведением
диагностических, лечебных
мероприятий, оперативных
вмешательств в рамках
стандартов медицинской
помощи
3.10. Повторное посещение врача 100% стоимости
одной и той же специальности каждого случая,
в один день при оказании предъявленного к
амбулаторной медицинской оплате повторно
помощи, за исключением
повторного посещения для
определения показаний к
госпитализации, операции,
консультациям в других
медицинских организациях
3.11. Действие или бездействие 100% стоимости
медицинского персонала, за каждый случай
обусловившее развитие нового оказания
заболевания застрахованного медицинской
лица (развитие ятрогенного помощи
заболевания)
3.12. Необоснованное назначение 25% стоимости за
лекарственной терапии; каждый случай
одновременное назначение оказания
лекарственных средств - медицинской
синонимов, аналогов или помощи
антагонистов по
фармакологическому действию
и т.п., связанное с риском
для здоровья пациента и/или
приводящее к удорожанию
лечения
3.13. Невыполнение по вине - 50% размера
медицинской организации норматива
обязательного финансового
патологоанатомического обеспечения
вскрытия в соответствии с территориальной
действующим программы ОМС в
законодательством расчете на одно
застрахованное
лицо в год
3.14. Наличие расхождений 100% стоимости 100% размера
клинического и за каждый случай норматива
патологоанатомического оказания финансового
диагнозов 2-3 категории (при медицинской обеспечения
условии, что диагноз мог помощи территориальной
быть поставлен при жизни, программы ОМС в
т.е. позволяло состояние расчете на одно
пациента, было время. За застрахованное
исключением случаев высокой лицо в год
сложности курации,
особенностей течения
заболевания)
Раздел 4. ДЕФЕКТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
4.1. Непредставление первичной 100% стоимости 50% размера
медицинской документации, за каждый случай норматива
подтверждающей факт оказания оказания финансового
застрахованному лицу медицинской обеспечения
медицинской помощи в помощи территориальной
медицинской организации без программы ОМС в
объективных причин расчете на одно
застрахованное
лицо в год
4.2. Дефекты оформления первичной 15% полной
медицинской документации, стоимости случая
препятствующие проведению при оказании
экспертизы качества медицинской
медицинской помощи помощи в
(невозможность оценить поликлинике или
динамику состояния здоровья в ДС;
застрахованного лица, объем, 10% полной
характер и условия стоимости
предоставления медицинской экспертируемого
помощи) случая при
оказании
медицинской
помощи в
круглосуточном
стационаре
4.3. Отсутствие в первичной 25% стоимости за
документации: каждый случай
информированного оказания
добровольного согласия медицинской
застрахованного лица на помощи
медицинское вмешательство
или отказа застрахованного
лица от медицинского
вмешательства и (или)
письменного согласия на
лечение, в установленных
законодательством Российской
Федерации случаях
4.4. Наличие признаков 100% стоимости 100% размера
фальсификации медицинской за каждый случай норматива
документации (дописки, оказания финансового
исправления, "вклейки", медицинской обеспечения
полное переоформление помощи территориальной
истории болезни, с программы ОМС в
умышленным искажением расчете на одно
сведений о проведенных застрахованное
диагностических и лечебных лицо в год
мероприятиях, клинической
картине заболевания)
4.5. Дата оказания медицинской 100% стоимости
помощи, зарегистрированная в за каждый случай
первичной медицинской оказания
документации и реестре медицинской
счетов, не соответствует помощи
табелю учета рабочего
времени врача (оказание
медицинской помощи в период
отпуска, учебы,
командировок, выходных дней
и т.п.)
4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации
данным реестра счетов, в том числе:
4.6.1. включение в счет на оплату 100% стоимости
медицинской помощи и реестр за каждое не
счетов посещений, не подтвержденное
подтвержденных первичной амбулаторно-
медицинской документацией поликлиническое
посещение
4.6.2. включение в счет на оплату 30% стоимости за
медицинской помощи и реестр каждый случай
счетов комплексной оказания
медицинской услуги (КМУ) по медицинской
стоимости тарифа, не помощи
подтвержденных первичной
медицинской документацией
(для стационаров)
4.6.3. несоответствие сроков 50% стоимости за
лечения, согласно первичной каждый случай
медицинской документации, оказания
застрахованного лица срокам, медицинской
указанным в реестре счета помощи
Раздел 5. НАРУШЕНИЯ В ОФОРМЛЕНИИ И ПРЕДЪЯВЛЕНИИ
НА ОПЛАТУ СЧЕТОВ И РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату
счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1. наличие ошибок и/или 100% стоимости
недостоверной информации в за каждый случай
реквизитах счета оказания
медицинской
помощи
5.1.2. сумма счета не соответствует 100% стоимости
итоговой сумме за каждый случай
предоставленной медицинской оказания
помощи по реестру счетов медицинской
помощи
5.1.3. наличие незаполненных полей 100% стоимости
реестра счетов, обязательных за каждый случай
к заполнению оказания
медицинской
помощи
5.1.4. некорректное заполнение 100% стоимости
полей реестра счетов за каждый случай
оказания
медицинской
помощи
5.1.5. заявленная сумма по позиции 100% стоимости
реестра счетов не корректна за каждый случай
(содержит арифметическую оказания
ошибку) медицинской
помощи
5.1.6. дата оказания медицинской 100% стоимости
помощи в реестре счетов не за каждый случай
соответствует отчетному оказания
периоду/периоду оплаты медицинской
помощи
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности
застрахованного лица к страховой медицинской организации:
5.2.1. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи лицу, застрахованному оказания
другой страховой медицинской медицинской
организацией помощи
5.2.2. нарушения, связанные с 100% стоимости
включением в реестр за каждый случай
медицинской помощи, не оказания
входящей в территориальную медицинской
программу ОМС помощи
5.2.3. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи застрахованному лицу, оказания
получившему полис ОМС на медицинской
территории другого субъекта помощи
РФ
5.2.4. наличие в реестре счета 100% стоимости
неактуальных данных о за каждый случай
застрахованных лицах оказания
медицинской
помощи
5.2.5. включение в реестры счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи, предоставленной оказания
категориям граждан, не медицинской
подлежащим страхованию по помощи
ОМС на территории РФ
5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи,
не входящей в территориальную программу ОМС:
5.3.1. включение в реестр счетов 100% стоимости
видов медицинской помощи, не за каждый случай
входящих в Территориальную оказания
программу ОМС медицинской
помощи
5.3.2. предъявление к оплате 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи сверх распределенного оказания
объема предоставления медицинской
медицинской помощи, помощи
установленного решением
комиссии по разработке
территориальной программы
5.3.3. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи, подлежащих оплате из оказания
других источников медицинской
финансирования (тяжелые помощи
несчастные случаи на
производстве, оплачиваемые
Фондом социального
страхования)
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на
медицинскую помощь:
5.4.1. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи по тарифам на оплату оказания
медицинской помощи, медицинской
отсутствующим в тарифном помощи
соглашении
5.4.2. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи по тарифам на оплату оказания
медицинской помощи, не медицинской
соответствующим утвержденным помощи
в тарифном соглашении
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов
нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи по видам медицинской оказания
деятельности, отсутствующим медицинской
в действующей лицензии помощи
медицинской организации
5.5.2. предоставление реестров 100% стоимости
счетов в случае прекращения за каждый случай
в установленном порядке оказания
действия лицензии медицинской
медицинской организации помощи
5.5.3. предоставление на оплату 100% стоимости
реестров счетов, в случае за каждый случай
нарушения оказания
лицензионных условий и медицинской
требований при оказании помощи
медицинской помощи: данные
лицензии не соответствуют
фактическим адресам
осуществления медицинской
организацией лицензируемого
вида деятельности и др. (по
факту выявления, а также на
основании информации
лицензирующих органов)
5.6. включение в реестр счетов 100% стоимости
случаев оказания медицинской за каждый случай
помощи специалистом, не оказания
имеющим сертификата или медицинской
свидетельства об помощи
аккредитации по профилю
оказания медицинской помощи
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением
в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1. позиция реестра счетов 100% стоимости
оплачена ранее (повторное за каждый случай
выставление счета не оплату оказания
случаев оказание медицинской медицинской
помощи которые были оплачены помощи
ранее)
5.7.2. дублирование случаев 100% стоимости
оказания медицинской помощи каждого случая,
в одном реестре предъявленного к
оплате повторно
5.7.3. стоимость отдельной услуги, 100% стоимости
включенной в счет, учтена в за каждый случай
тарифе на оплату медицинской оказания
помощи другой услуги, также медицинской
предъявленной к оплате помощи,
медицинской организацией включенных в
реестр счетов
необоснованно
5.7.4. стоимость услуги включена в 100% стоимости
норматив финансового за каждый случай
обеспечения оплаты оказания
амбулаторной медицинской медицинской
помощи на прикрепленное помощи
население, застрахованное в
системе ОМС
5.7.5. включения в реестр счетов 100% стоимости
медицинской помощи: за каждый случай
- амбулаторных посещений в оказания
период пребывания медицинской
застрахованного лица в помощи,
круглосуточном стационаре включенных в
(кроме дня поступления и реестр счетов
выписки из стационара, а необоснованно
также консультаций в других
медицинских организациях в
рамках стандартов
медицинской помощи);
- пациенто-дней пребывания
застрахованного лица в
дневном стационаре в период
пребывания пациента в
круглосуточном стационаре
(кроме дня поступления и
выписки из стационара, а
также консультаций в других
медицинских организациях)
5.7.6. включение в реестр счетов 100% стоимости
нескольких случаев оказания за каждый случай
стационарной медицинской оказания
помощи застрахованному лицу медицинской
в один период оплаты с помощи,
пересечением или совпадением включенных в
сроков лечения реестр счетов
необоснованно
------------------------------------------------------------------